Dispositif prévention canicule

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La demande d’inscription peut être réalisée soit par la personne concernée soit par un tiers (personne physique ou morale) ou par le représentant légal.

Identité du bénéficiaire

Nom

Prénom

Date de naissance

Sexe

Adresse

Code d'accès

Etage

Porte

Téléphone

Situation du bénéficiaire *Plus de 65 ans
Plus de 60 ans et reconnu inapte au travail
Adulte handicapé bénéficiant de l'un des avantages prévus au titre IV du livre II du code de l'action sociale des familles (AAH, ACTP, Carte d'invalidité, Reconnaissance de la Qualité de Travailleur Handicapé...)
Personnes à mobilité réduite

Je m’engage à signaler toute absence de plus de 24h au Centre d’Action Sociale

Demande

Demande faite par

Identité du demandeur (nom, prénom, adresse et qualité) si différente du bénéficiaire

Informations concernant le bénéficiaire

Le bénéficiaire est-il seul(e) cet été...En juin
En juillet
En août

Bénéficie-t-il d’un service à domicile ?Repas a domicile
Télé-assistance
Maintien à domicile (auxiliaire de vie)
Soin à domicile

Si oui, précisez le service intervenant et le numéro de téléphone :

Quel est le nom et numéro de téléphone de son médecin traitant ?

Est-il autonome dans ses démarches quotidiennes ?Oui
Non

Sort-il quotidiennement ?Oui
Non

Le CCAS vous contactera dans les meilleurs délais pour évaluer votre situation

Personne à prévenir en cas d'urgence

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Qualité (Famille, ami(e), gardien(ne)...)

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